اینجانب کلیه مندرجات قید شده در این فرم را بطور صحیح تکمیل نموده ام و چنانچه مواردی خلاف واقع مشاهد گردد،مرکز مشاوره ندای درون راسا اینجانب را از بانک اطلاعاتی همسریابی حذف میکند.تکمیل این فرم هیچگونه تعهد کتبی برای معرفی همسر ایده آل برای بنده نخواهد بود.و کلینیک در تلاش است تا فرد مناسب و همسان را به من معرفی نماید.